Deutsche S3‐Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, adaptiert von EuroGuiDerm – Teil 1: Therapieziele und Therapieempfehlungen

Abstract

Für die Kapitel 1 (Hinweise zur Anwendung der Leitlinie/Haftungsausschluss), 3 (Finanzierung), 4 (Gegenstand und Ziele der Leitlinie), 5 (Patientenzielgruppe und zu behandelnde Fragestellungen) und 6 (Zielgruppe dieser Leitlinie) siehe Langfassung der Leitlinie. Die in diesem Werk verwandten Personen- und Berufsbezeichnungen sind, auch wenn sie nur in einer Form auftreten, gleichwertig auf beide Geschlechter bezogen. Alle Dokumente finden Sie in aktueller Version auf folgender Seite: https://debm.charite.de/ Trotz einiger Nachteile ist der Psoriasis Area and Severity Index (PASI), der erstmals 1978 als Endpunkt in einer Retinoidstudie eingeführt wurde, das am besten etablierte Instrument zur Erfassung der Schwere von Hautsymptomen bei Psoriasispatienten [1]. Ein weiteres Instrument, das in der täglichen Versorgung eine rasche Bestimmung des Schweregrades einer Psoriasis vulgaris ermöglicht, ist die sogenannte standardisierte globale Einschätzung des Arztes (Physician Global Assessment; PGA). Es existieren verschiedene PGA mit unterschiedlichen Begrifflichkeiten und Skalen. Eine weitere Möglichkeit zur Erfassung der Krankheitsschwere ist die sogenannte Body Surface Area (BSA), eine Schätzung des Prozentsatzes der erkrankten Körperoberfläche [2]. Daneben ist die gesundheitsbezogene Lebensqualität (Health-related Quality of Life; HRQoL) eine wichtige Zielgröße, die zur Erfassung der Krankheitsschwere aber auch als Endpunkt in klinischen Studien eingesetzt wird. Um die Auswirkungen einer Psoriasis vulgaris auf die HRQoL zu erfassen, wird überwiegend der Dermatology Life Quality Index (DLQI) eingesetzt. Dieser besteht aus einem Fragebogen mit zehn Items zu Symptomen und Gefühlen, Aktivitäten des täglichen Lebens, Freizeit, Arbeit und Schule, persönlichen Beziehungen und durch die Behandlung verursachten Problemen [3]. Die Konstruktvalidität des DLQI wird jedoch in Frage gestellt: Items, die mit der Option „Frage betrifft mich nicht“ beantwortet werden, werden nämlich so bewertet, als hätten sie keine Auswirkungen auf das Leben des Patienten und tragen deshalb keine Punkte zum Gesamtscore bei. Dies führt dazu, dass der Gesamtscore niedriger ausfällt als in bestimmten Fällen zu rechtfertigen ist [4]. Über die oben beschriebenen Instrumente hinaus können weitere Parameter zur Erfassung der Schwere der Erkrankung hilfreich sein. Die Bestimmung des Schweregrades bei der Psoriasis ist ein komplexes Unterfangen, bei dem viele klinische aber auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität betreffende Aspekte berücksichtigt werden müssen. Die vorhandenen Instrumente sind mit diversen Unzulänglichkeiten behaftet und bilden, wie auch häufig von Patienten berichtet, das Gesamtbild des Patienten in seiner Komplexität nicht vollständig ab: „Severity has become defined technically and bureaucratically, in terms of scores derived from instruments like say, PASI, DLQI and Skindex-25. These simply fail to capture the seriousness of psoriasis as experienced by those who have the disease.“ (Mara Maccarone, Ray Jobling, Patient perspective, patient representatives EDF Guidelines 2015). Die aktuell gebräuchlichste Definition des Schweregrades der Psoriasis ist stark beeinflusst durch die in klinischen Studien übliche Einteilung und wurde zuletzt in einem Europäischen Konsensusprojekt im Jahre 2011 umfangreich diskutiert und konsentiert. Das grundsätzliche Ziel jeder Therapie ist die Erscheinungsfreiheit, das heißt die Abwesenheit von kutanen Symptomen der Psoriasis. Jedoch kann dieses Ziel derzeit realistischer Weise nicht bei allen Patienten erreicht werden. Für die erfolgreiche Etablierung von Therapiezielen ist es wichtig, ein Mindestziel zu definieren, dass bei einer Behandlung erreicht werden muss. Wird diese „niedrigste Hürde“ nach einem festgelegten Zeitpunkt nicht erreicht, muss die Therapie angepasst werden. Eine Anpassung kann beispielsweise durch Dosissteigerung, Einleitung einer Kombinationstherapie oder auch durch das Umsetzen auf ein anderes Medikament oder Verfahren erreicht werden. Eine PASI-75-Antwort ist das minimale Therapieziel am Ende der Induktionstherapie der Psoriasis, das im weiteren Verlauf der Behandlung in regelmäßigen Abstanden weiter überprüft werden sollte. In Anbetracht der Tatsache, dass auch höhere Therapieziele wie PASI 90 mit den neuen Antikörpertherapien bei der Mehrheit der behandelten Patienten erreicht werden können und mehr Patienten eine höhere Lebensqualität mit höheren Verbesserungsraten erreichen, wird derzeit eine Diskussion über höhere Therapieziele oder einen absoluten PASI ≤ 3 oder DLQI ≤ 2 geführt. Bei Vorliegen von Kriterien wie einer ausgeprägten Erkrankung von sichtbaren Arealen, ausgeprägten Erkrankung der Kopfhaut, Erkrankung des Genitalbereichs, Erkrankung der Handflächen und Fußsohlen, Onycholyse oder Onychodystrophie von mindestens zwei Fingernägeln, Jucken und damit einhergehendem Kratzen, oder dem Vorliegen therapieresistenter Plaques wird empfohlen, das Erreichen des individuell für diese Form der Beteiligung festgelegte Therapieziel (zum Beispiel unter Verwendung entsprechender Scores wie dem Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI)) zu prüfen und die Therapie bei nicht Erreichen entsprechend anzupassen. Für schnell wirkende Medikamente sollte die Überprüfung des Erreichens von Therapiezielen am Ende der Induktionstherapie nach zehn bis zwölf Wochen, bei Medikamenten mit langsam einsetzender Wirkung nach 16 bis 24 Wochen erfolgen. Das genannte Zeitfenster erfasst dabei nicht immer die maximale klinische Wirksamkeit. Während der Erhaltungstherapie findet die Überprüfung in den auch für das Therapiemonitoring empfohlenen Intervallen, in der Regel alle acht bis zwölf Wochen, statt. Die Auswirkungen einer Psoriasis vulgaris auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität können schwerwiegend sein. Obwohl es sich bei der Psoriasis um eine chronische Hautkrankheit handelt, wurde das rasche Erreichen der Erscheinungsfreiheit als entscheidende Zielgröße für Patienten identifiziert [6]. Dabei ist aber zu beachten, dass die Zeit bis zum Wirkungseintritt verschiedener Therapien der Psoriasis je nach Wahl der Therapie variiert [6]. Eine Reihe von systematischen Übersichtsarbeiten berichtet Ergebnisse, die sich für die Berechnung der Zeit bis zum Wirkungseintritt verschiedener Therapien eignen [7-9]. Dies kann zum Beispiel als die Zeit definiert werden, bis 25 % oder 50 % der Patienten eine bestimmte PASI-Antwort oder ACR-Antwort (modifizierte American Rheumatology Kriterien) erreichen. Es gibt kaum Daten, die eine Einschätzung einer für den Patienten akzeptablen Wartezeit bis zum Eintreten des Therapieerfolges ermöglichen. Als ein Model hierfür können Daten von Patienten, die klinische Studien vorzeitig wegen mangelnder Wirksamkeit abbrechen, analysiert werden. Hierbei zeigt sich, dass der stärkste Anstieg der Studienabbrecher wegen mangelnder Wirksamkeit um die Wochen 10–12 auftritt [10]. Werden Sequenzen langsam wirkender Therapien mit niedrigen Ansprechraten eingesetzt, müssen Patienten aber womöglich „lange Wartezeiten“ erdulden, bis eine spürbare, klinisch bedeutsame Verbesserung ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität eintritt [11]. Für weitere Informationen siehe auch Leitlinienreport (im online supplement und auf www.awmf.org). Diese Leitlinie ist ein Update der Fassung von 2017 „S3-Leitlinie zur Behandlung der Psoriasis vulgaris“ [12, 13]. Die Aktualisierung erfolgte als eine Adaptierung der „EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of Psoriasis“ von Nast A et al., deren finale Fassung unter https://doi.org/10.1111/jdv.16915 und https://doi.org/10.1111/jdv.16926 veröffentlicht ist und zudem auf der Webseite des European Dermatology Forum (https://www.edf.one/home/Guidelines/EuroGuiDerm-psoriasis-vulgaris.html) zur Verfügung steht (lizenziert unter CC BY NC 4.0, https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Einige Abschnitte der Leitlinie wurden aus den Vorversionen ohne Änderungen übernommen. Die Abschnitte zu Klimatherapie, psychosozialer Therapie, topischer Therapie (eine Anpassung im Hintergrundtext), Fototherapie und Schnittstellendefinition aus der Version von 2015 wurden bezüglich relevanter Anpassungen geprüft und die Gültigkeit verlängert. Diese Abschnitte sind im online supplement als Appendix beigefügt. Standardisierte Begriffe adaptiert von der GRADE Working Group wurden zur einheitlichen Formulierung aller Empfehlungen der neu überarbeiteten Abschnitte verwendet [14], siehe folgende Übersicht. Formulierung der Empfehlungen, adaptiert von [15-18] Jede konsentierte Empfehlung wird in der Leitlinie von einer Box eingerahmt und wie unten dargestellt: die linke Spalte beinhaltet den Inhalt der Empfehlung unter Verwendung der standardisierten Begriffe; die mittlere Spalte zeigt durch Pfeile und farbige Hinterlegung, die Richtung und Stärke der Empfehlung; und die rechte Spalte zeigt die Stärke des Konsenses in der Expertengruppe und die Evidenzbasis (konsensbasiert vs. evidenz- und konsensbasiert). Beispiel einer Empfehlung aus der Langfassung der Leitlinie mit standardisierter Leitliniensprache und Symbolik Der Ausschluss einer TB wird vor Einleitung einer Therapie mit MTX oder einem Biologikum mittels IGRA (Interferon-Gamma-Release-Assays) und einem Röntgenthorax empfohlen. Starker Konsens, konsensbasiert Über die Empfehlungen hinaus sind auch die „Anwendungshinweise“ und (in der Langfassung der Leitlinie) die „Empfehlungen für Laborkontrollen“ von der Expertengruppe als klinischer Konsensuspunkt konsentiert worden („konsensbasiert“). Konsensusprozess/Externer Review/Freigabe durch die Fachgesellschaften/Implementierung Siehe Langfassung der Leitlinie. Aktualisierung/Gültigkeit Eine kontinuierliche Aktualisierung in Anbindung an die Europäische Leitlinie als living guideline ist angestrebt und wird gemäß AWMF-Regelwerk (Version 2.0) mindestens jährlich erfolgen. Ansprechpartner für eine Aktualisierung ist Prof. Dr. med. Alexander Nast ([email protected]). Netzwerk-Metaanalysen lesen und verstehen Von Emilie Sbidian, MD, PhD, und Laurence Le Cleach, MD, PhD Eine Netzwerk-Metaanalyse (NMA) ermöglicht die Schätzung der Effektgrößen für alle paarweisen Vergleiche von Interventionen, die innerhalb eines Netzwerks miteinander verbunden sind – einschließlich derer, die bisher noch nicht in randomisierten kontrollierten Studien (RCT) direkt verglichen wurden. Letztere werden als indirekte Vergleiche bezeichnet. Voraussetzungen für eine methodisch gut durchgeführte Netzwerk-Metaanalyse Siehe Langfassung der Leitlinie. Wie die Ergebnisse einer Netzwerk-Metaanalyse ausgewertet werden Wertvolle Informationen liefern vor allem Grafiken der Netzwerk-Geometrie (Abbildung 1): Jeder Kreis steht für eine unterschiedliche Intervention, und die Größe des Kreises ist proportional zur Anzahl der eingeschlossenen Teilnehmer. Jede Linie stellt wiederum einen direkten Vergleich von Interventionen dar, und ihre Größe ist proportional zur Anzahl der Studien, in denen dieser Vergleich untersucht wird. Darüber hinaus zeigen Forest-Plots (Abbildung 2) alle relativen Effekte aus der Netzwerk-Metaanalyse gegenüber Placebo mit 95 %-Konfidenzintervallen. Für einen gegebenen Endpunkt kann für jede Intervention eine sogenannte kumulative Rangkurve gezeichnet werden. Für jeden der möglichen Plätze in einer Rangordnung gibt diese Kurve die kumulative Wahrscheinlichkeit an, dass eine Intervention den jeweiligen Platz einnimmt. Wird die Fläche unter der kumulativen Rangkurve (surface under the cumulative ranking curve; kurz: SUCRA) errechnet, stellt das Ergebnis ein numerisches Gesamtranking (bezüglich des gegebenen Endpunkts) für die jeweilige Intervention dar. Der SUCRA-Wert rangiert von 0 % (wenn sicher ist, dass es sich bezüglich des Endpunkts um die schlechteste Intervention handelt) bis 100 % (wenn sicher ist, dass es sich bezüglich des Endpunkts um die beste Intervention handelt). Allerdings wird im Ranking unter anderem das Ausmaß der Unterschiede in den Effekten zwischen den Interventionen nicht berücksichtigt. Intervention 1 könnte zum Beispiel ein höheres Ranking aufweisen (also eine höhere Wahrscheinlichkeit, als die bessere Intervention klassifiziert zu werden) als Intervention 2, ohne dass sich die Effektivität der beiden Interventionen bezüglich der relevanten Endpunkte signifikant unterscheidet. Abhilfe schaffen kann eine sogenannte Ranking- beziehungsweise League-Tabelle, in der die in der Netzwerk-Metaanalyse generierten Schätzer des relativen Effekts und die dazugehörigen Konfidenzintervalle für alle möglichen Interventionspaare dargestellt werden. In der Abbildung 3 erscheinen die Interventionen in Rangfolge, der Größe des relativen Effekts bezüglich des primären Wirksamkeitsendpunkts folgend. Im unteren Dreieck bedeutet ein relativer Effekt > 1 ein Vorteil gegenüber der Intervention, die weiter links steht. Bei Auswertung der Ergebnisse einer NMA muss immer berücksichtigt werden, dass das Vertrauen in die jeweiligen Effektschätzer je nach Endpunkt und Intervention variieren kann. Darüber hinaus müssen die Ergebnisse immer mit Vorsicht interpretiert werden, je nachdem welche Interventionen und Dosen gepoolt werden und welche Forschungslücken im jeweiligen Bereich bestehen. Zusammenfassung der Netzwerk-Metaanalyse (aus Sbidian et al. 2020) “[…] Auf der Ebene der Wirkstoffgruppen zeigte sich in der Netzwerk-Metaanalyse, dass alle Interventionen (konventionelle Systemtherapeutika, niedermolekulare Wirkstoffe und Biologika) in Bezug auf das Erreichen einer PASI-90-Antwort signifikant wirksamer waren als Placebo. Ebenfalls auf der Wirkstoffgruppenebene waren die biologischen Systemtherapien mit Anti-IL17-, Anti-IL12/23-, Anti-IL23- oder Anti-TNFα-Substanzen signifikant wirksamer in Bezug auf das Erreichen einer PASI-90-Antwort als die niedermolekularen Wirkstoffe und die konventionellen Systemtherapeutika. Auf der Ebene der einzelnen Wirkstoffe zeigten sich Infliximab, alle der Anti-IL17-Substanzen (Ixekizumab, Secukinumab, Bimekizumab und Brodalumab) sowie die Anti-IL23-Substanzen (Risankizumab und Guselkumab, aber nicht Tildrakizumab) signifikant wirksamer als Ustekinumab und drei Anti-TNFα-Substanzen (Adalimumab, Certolizumab und Etanercept), was das Erreichen einer PASI-90-Antwort betrifft. Adalimumab und Ustekinumab waren im Erreichen einer PASI-90-Antwort signifikant wirksamer als Certolizumab und Etanercept. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen Tofacitinib oder Apremilast und zwischen zwei konventionellen Wirkstoffen: Ciclosporin und Methotrexat. Die Netzwerk-Metaanalyse zeigte außerdem, dass im Vergleich mit Placebo Infliximab, Ixekizumab, Risankizumab, Bimekizumab, Guselkumab, Secukinumab und Brodalumab wirksamer waren als andere Substanzen, was das Erreichen einer PASI-90-Antwort betrifft. Die klinische Wirksamkeit aller sieben Wirkstoffe erwies sich, wie im Folgenden dargestellt, als ähnlich: Infliximab 95 bis Fläche unter der kumulativen Rangkurve der 95 bis der 95 bis der Bimekizumab 95 bis der 95 bis der Secukinumab 95 bis der Brodalumab 95 bis der Die Ergebnisse für Bimekizumab auch für den und einer diese im der Netzwerk-Metaanalyse in nur Studien wurden. Bei der Interventionen im einen Unterschied in Bezug auf das ein zu Dabei muss aber berücksichtigt werden, dass die auf einer niedrigen Anzahl von und Vertrauen in die der Effektschätzer bis und in die Vertrauen müssen die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden und die einer nicht Für andere und Global waren die Ergebnisse denen für PASI 90 2, Sbidian et al. Einleitung und einer Therapie und Abbildung Konsens, evidenz- und konsensbasiert Starker Konsens, konsensbasiert Starker Konsens, evidenz- und konsensbasiert Starker Konsens, evidenz- und konsensbasiert Bei Vorliegen einer Psoriasis, bei der Therapie kann die Einleitung einer Therapie mit einem Biologikum mit einem werden. Beispiel PASI oder rasche oder Beteiligung der oder des oder der oder der Lebensqualität (zum Beispiel DLQI sich auf die entsprechend der der Starker Konsens, konsensbasiert Starker Konsens, evidenz- und konsensbasiert Alle in den und und zu wurden mit von oder wurden entsprechend berücksichtigt. Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. ist ein zur der ist Behandlung der Psoriasis ist in ein Medikament und nur in eine aus und drei von Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. ist ein das in sollte werden, um die zu um die zu bei ein höheres einer die Patienten die mit Wahrscheinlichkeit ist die Therapie zu Die und in der Regel MTX Bei kann die auf bis zu MTX werden. Eine weitere auf bis zu 25 MTX ist nur für eine von Patienten von Die wird bei Patienten mit auf die Behandlung und kann bei Patienten mit als in werden. Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. der des Patienten an ein Erfassung des Schweregrades der Psoriasis (zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder und – Ausschluss der – Ausschluss und – Ausschluss und – des in der Langfassung der Leitlinie) – auf und und – bezüglich und – – Langfassung der Leitlinie) Während der Erfassung des Schweregrades der Psoriasis (zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder und mit auf und wenn diese im der oder der der Für Informationen über die der der nach der Therapie siehe Kapitel im Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. der des Patienten an ein Erfassung des Schweregrades der Psoriasis (zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder und klinische einschließlich bisher oder den empfohlenen – Ausschluss der – auf – Langfassung der Leitlinie) – Ausschluss einer Kapitel im – Ausschluss – des Kapitel in der Langfassung der Leitlinie) Während der Erfassung des Schweregrades der Psoriasis (zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder Langfassung der und mit auf der von oder und oder einer der einer Therapie mit Brodalumab sollte die mit und erfolgen. Für Informationen über die der der nach der Therapie mit einem Biologikum siehe Kapitel im Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. der des Patienten an ein Erfassung des Schweregrades der Psoriasis (zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder und klinische sich auf bisher und oder den empfohlenen – Ausschluss der – auf – Langfassung der Leitlinie) – Ausschluss einer Kapitel im – Ausschluss – des Kapitel in der Langfassung der Leitlinie) bezüglich Kapitel im Während der Erfassung des Schweregrades der Psoriasis (zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder sollte sich auf der für und den empfohlenen – Ausschluss von der – auf – Langfassung der Leitlinie) bezüglich Kapitel im der einer Therapie mit Certolizumab – sollte die mit und erfolgen. Für Informationen über die der der nach der Therapie mit einem Biologikum siehe Kapitel im Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. der des Patienten an ein Erfassung des Schweregrades der Psoriasis (zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder und einschließlich bisher den empfohlenen – Ausschluss der – auf – Langfassung der Leitlinie) – Ausschluss einer Kapitel im – Ausschluss – des Kapitel in der Langfassung der Leitlinie) Während der Erfassung des Schweregrades der Psoriasis (zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder Langfassung der und mit auf der oder einer der einer Therapie mit sollte die mit und erfolgen. Für Informationen über die der der nach der Therapie mit einem Biologikum siehe Kapitel im Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. der des Patienten an ein Erfassung des Schweregrades der Psoriasis (zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder und einschließlich bisher den empfohlenen – Ausschluss der – auf – Langfassung der Leitlinie) – Ausschluss einer Kapitel im – Ausschluss – des Kapitel in der Langfassung der Leitlinie) Während der Erfassung des Schweregrades der Psoriasis (zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder Langfassung der und einschließlich auf und von der einer Therapie mit sollte die mit und erfolgen. Für Informationen über die der der nach der Therapie mit einem Biologikum Kapitel im Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. der des Patienten an ein Erfassung des Schweregrades der Psoriasis (zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder und einschließlich bisher den empfohlenen – Ausschluss der – auf – Langfassung der Leitlinie) – Ausschluss einer Kapitel im – Ausschluss – des Kapitel in der Langfassung der Leitlinie) Während der Erfassung des Schweregrades der Psoriasis zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder Langfassung der und mit auf der oder einer der einer Therapie mit Secukinumab sollte die mit und erfolgen. Für Informationen über die der der nach der Therapie mit einem Biologikum siehe Kapitel im Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. der des Patienten an ein Erfassung des Schweregrades der Psoriasis (zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder und einschließlich bisher den empfohlenen – Ausschluss der – auf – Langfassung der Leitlinie) – Ausschluss einer Kapitel im – Ausschluss – des Kapitel in der Langfassung der Leitlinie) Während der Erfassung des Schweregrades der Psoriasis zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder Langfassung der und einschließlich auf und von der einer Therapie mit sollte die mit und erfolgen. Für Informationen über die der der nach der Therapie mit einem Biologikum siehe Kapitel im Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. der des Patienten an ein Erfassung des Schweregrades der Psoriasis (zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder und einschließlich bisher den empfohlenen – Ausschluss der – auf – Langfassung der Leitlinie) – Ausschluss einer Kapitel im – Ausschluss – des Kapitel in der Langfassung der Leitlinie) Während der Erfassung des Schweregrades der Psoriasis zum Beispiel durch Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (zum Beispiel durch oder Langfassung der und einschließlich auf und von der einer Therapie mit Ustekinumab sollte die mit und erfolgen. Für Informationen über die der der nach der Therapie mit einem Biologikum siehe Kapitel im Für die „Empfehlungen für Aspekte der und siehe Langfassung der Leitlinie. Für die Kapitel und Medikamente und in der siehe Langfassung der Leitlinie. Die der wurde durch das European Forum of Dermatology Die wurde durch die Für die der Siehe Leitlinienreport der auf Für die der Siehe Guideline Nast Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris –

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